新冠肺炎肝损伤需防治，患者情绪需关注
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2020年1月29日发表于《柳叶刀》上的一项流行病学研究显示：在99名武汉新冠病毒感染的初始患者中，有43名出现不同程度的肝功能异常，其中1名患者更是出现了严重的肝功能损害（ALT 7590U/L，AST 1445U/L）[1]。
那么，是否提示2019-nCoV感染会引起肝损伤呢？为了确定新型冠状病毒感染导致的肝损伤的具体原因和机制，复旦大学生物医学研究院蓝斐、樊嘉等人使用两个独立队列的单细胞RNA-seq数据对健康肝脏组织中ACE2的细胞类型特异性表达进行了评估，并鉴定了胆管细胞中的特异性表达，并将结果发表在了bioRxiv上。
研究发现，胆管细胞高特异性表达新冠病毒受体ACE2，而肝细胞则表达很低。这些结果表明，新冠病毒感染的患者出现的肝损伤，可能是病毒直接与ACE2阳性胆管细胞结合导致胆管功能障碍，而不是病毒直接与肝细胞结合引起。这些结果提示了正在救治新冠病毒感染患者的医疗工作者，需要注意患者的肝反应，尤其是与胆管细胞功能有关的肝反应，需要对出现肝功能异常的新冠肺炎患者进行特别护理[2]。
另外，研究人员也指出，新冠肺炎患者出现肝功能异常也可能是由治疗中使用的药物引发，或由肺炎引起的全身性炎症反应所致。新冠病毒引起的炎性细胞因子风暴综合征是一种危及生命的疾病，细胞因子风暴综合征的临床表现包括肝脏肿大以及血清转氨酶和胆红素升高，严重者甚至血氨升高、肝性脑病。
当然，药物性肝损伤亦值得关注。目前常用的抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦最常见不良反应包含肝功能异常。洛匹那韦/利托那韦主要经肝脏代谢，对于已存在肝损伤的患者，如患有乙型或丙型肝炎或者在治疗前转氨酶已升高的患者，该药可能导致患者发生肝功能显著异常的风险增高。此外，大剂量使用利巴韦林可以导致溶血，加剧组织缺氧，从而诱发血清酶学异常。
鉴于目前尚不清楚新冠肺炎患者的肝功能异常是由新冠病毒感染本身引起，还是药物所致，治疗期间除了密切监测呼吸系统病情变化外，还要监测心脏、肾脏、肝脏等脏器受累情况。
一旦发现有肝功能异常，应积极寻找并去除可能的原因和诱因，及时评估肝脏损伤程度、明确有无肝脏功能不全迹象，并及时给予保肝抗炎药物治疗。有高氨血症和肝功能不全的患者，优先选择或联合使用门冬氨酸鸟氨酸等药物保护肝细胞和防治肝性脑病[3]。
此外，需要密切关注新冠肺炎患者是否合并肝脏基础疾病。对于合并基础肝病的新冠肺炎患者，临床用药不管是中药还是西药都必须权衡利弊，同时严密监测血常规、肝肾功能、血氧饱和度，以便及时采取措施防范溶血、肝损害等药源性疾病。
正如浙江大学附属第一医院感染科副主任黄建荣教授日前接受本刊采访时所说：“在新冠肺炎病例中发现肝功能损伤，我想这不是一个奇怪的现象，同样是在严重感染时，病毒造成多器官损伤的一种表现。”我们在进一步治疗中，可以用一些细胞保护制剂，包括针对细胞膜损伤的药物，或者用一些抗炎护肝的药物，这些药物可以用于重症感染的患者[4]。
在众多护肝药物中，腺苷蛋氨酸因其机制全面，对患者有多重获益，是安全理想的护肝药物。S-腺苷蛋氨酸（SAMe）是存在于人体组织的一种生理活性分子[5]，它360度多重作用机制，不仅可以显著降低胆红素及肝酶水平，改善肝内胆汁淤积（IHC）症状，还具备减轻药物性肝损伤，修复肝细胞等多重临床获益（图1）。
图1.腺苷蛋氨酸的全面护肝机制[5-10]
此外，对于合并慢性基础肝病的患者，尤其是存在焦虑和抑郁情绪的患者，SAMe独特的转甲基作用还具有情绪调节作用，可有效缓解慢性疾病患者的情感障碍[5]。
总之，SAMe既可全面改善肝功能，又可改善患者情绪。火神山医院在投入使用之时，已采购腺苷蛋氨酸，期待更多新型冠状病毒感染患者能早日出院，恢复健康！
（来源：《国际肝病》编辑部）
