2015乙肝诊疗感动故事之三：

不忘初心，方得始终

——记一位慢乙肝患者十五年的抗病毒斗争史

福州传染病医院副主任医师 陈立

认识老许，还得从十五年前说起。

十五年前，当年还是小许的他，在当地已是小有名气的企业家，刚刚当上父亲，可谓事业有成，家庭美满。几次生意场上的应酬过后，小许感觉到身体不适，肝区隐隐作痛，于是到医院做了一次全面检查，结果发现肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）102 IU/L, 谷草转氨酶（AST）84 IU/L，乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗原阳性，HBVDNA1.0×10⁶ coipes/mL, 在当地医院保肝治疗了一段时间，肝功能反复波动，一直没有正常。经朋友介绍，小许找到了我。我认真分析了一下他的病情，这是一个e抗原阳性的慢性乙型肝炎，造成肝功能反复波动的原因正是乙肝病毒活跃复制。另外他的家人有好几位都有乙肝病毒感染史，甚至有一位亲人已经死于乙肝肝硬化。因此我告诉他当务之急应该开始抗病毒治疗，控制病毒复制。当时国内第一个口服抗病毒药物拉米夫定刚上市不久，和很多患者一样，小许一开始也接受不了这个新观念。我反复多次做他的思想工作，只有消灭病毒，方能长治久安，他最终接受了我的建议，于是成为了国内最早一批拉米夫定抗病毒治疗的患者。很快，小许的HBVDNA检测不到了，肝功能也恢复正常。我叮嘱他一定要按时吃药，定期来医院复查，在此后的多次复查中，他的病情都非常稳定，小许的事业也蒸蒸日上，大家皆大欢喜。

原以为他的日子就在这样的康庄大道上越过越好，可是四年多以后，在一次复查中，小许的肝功能再次出现异常，HBVDNA上升到10⁶拷贝/ml，进一步做耐药基因检测发现rtM204I变异，也就是对拉米夫定出现耐药了！恰好此时国内另外一种抗病毒药物阿德福韦酯刚刚上市，于是在我的建议下，小许换成了阿德福韦酯单药抗病毒治疗，又成了国内第一批开始阿德福韦酯抗病毒治疗的患者。在接下来的一年多里，肝功能逐渐的恢复正常，HBVDNA载量也逐渐下降，但是始终没有降到不可检测水平。转眼间到了2007年，国内第三个口服抗病毒药物恩替卡韦也上市了，我建议他加上恩替卡韦联合抗病毒治疗，这一次，他又成了第一批吃螃蟹的人。很快，HBVDNA下降到不可检测水平，肝功能也一直保持稳定，日子也慢慢的恢复了往日的幸福。

有了健康的体魄，小许的事业也进一步发展，业务也扩展到了外省，在此之后的几年，我们的联系也逐渐少了。俗话说“好了伤疤忘了疼”，多年的病情稳定使他放松了思想警惕，突然一天，他不想再吃药了。2014年，他把所有的药物都停了！此后的多次复查，肝功能都很稳定，HBVDNA也检测不到，他暗自高兴，这下再也不用天天吃药了！

转眼到了2015年，在一次常规的复查中，他发现自己的HBVDNA再次升高到1.7×10⁶ IU/mL，肝功能倒还正常，有了前一次的经验，他马上跑来找我，我给他全面做了检查，发现rtM204I和rtS202I变异，也就是说出现了恩替卡韦耐药变异！看到这个结果，他非常沮丧，两鬓也多了几丝白发，此时的小许也已经是老许了。老许非常不解，他的治疗不可谓不积极，每次新的抗病毒药物一上市，他都是第一批用上最新药物的患者，为什么偏偏他每次都耐药？而且为什么这么多年的抗病毒治疗下来，他依然是一个e抗原阳性的患者，没有发生e抗原血清学转换？！

过去的十多年中，关于乙肝抗病毒治疗的研究也在迅速进展。在2014年前后，先后有两项研究（OSST和New Switch研究）都报道了核苷类似物序贯联合长效干扰素治疗，可以有效的提高表面抗原和e抗原的血清学转换率。我检测了一下他的乙肝两对半定量水平，结果是HBsAg 2829 IU/mL, HBeAg 16.6S/Co,HBcAb 10.32 S/Co。这个结果符合两项研究的人群特征，我建议他可以考虑联合长效干扰素进行抗病毒治疗。这是一个值得尝试的办法，既解决了恩替卡韦耐药的问题，又解决了e抗原长期不能血清转换的问题，更或许还有其他惊喜呢？于是老许停用了恩替卡韦，换成了长效干扰素和阿德福韦酯联合抗病毒治疗。在接下来的三个月中，一切都非常顺利，干扰素的副作用也不太明显，更可喜的是乙肝两对半定量变成了HBsAg 67 IU/mL, HBeAg 2.09S/Co,HBcAb 9.81S/co; HBVDNA载量下降到了5.1×10³  IU/mL，老许非常兴奋，多年的抗病毒治疗终于看到了一线曙光！

天有不测之风云，就在大家觉得一切都朝着胜利的方向前进的时候，老许的投资发生了严重失误，生意巨亏！老许几天几夜没有睡觉，还出现了一些幻觉！家人紧急把他送来医院，见到他的时候，他已经是面容憔悴，眼窝深陷，变成一副“熊猫眼”。这时候，用不用干扰素面临两难的抉择！不用干扰素，来之不易的疗效可能前功尽弃；继续用干扰素，可能会加重精神异常。通过和家属反复的沟通交流，我做出了一个大胆的决定，继续使用干扰素抗病毒治疗！另外一方面，安抚他的情绪，配合抗精神病药物辅助治疗。渐渐地，他的情绪稳定下来，也能够安静入睡了。又过了三个月，复查结果显示表面抗原已经消失，e抗原出现血清转换，HBVDNA检测不到，肝功能完全正常。功夫不负有心人，老许多年的抗病毒治疗终于有了满意的回报！目前老许仍在接受干扰素抗病毒治疗，对于摘掉乙肝的帽子，他信心满满！

阳光总在风雨后，不经历风雨，怎能领略彩虹的美丽！乙肝病毒的特性，注定了抗病毒治疗将是一个长期的过程。老许的故事告诉我们，只有坚持正确的治疗方向，在医生的专业指导下，不抛弃，不放弃，才能最终达到治疗成功的彼岸！